江蘇省醫療保障條例

時間: 2023-08-17 13:23 來源: 常熟市醫療保障局 訪問量:
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江蘇省醫療保障條例

(2023年1月19日江蘇省第十四屆人民代表大會第一次會議通過)



目 錄

第一章 總則

第二章 醫療保障體系

第一節 基本醫療保險

第二節 大病醫療保險

第三節 醫療救助

第四節 其他醫療保障

第三章 醫療保障基金

第四章 醫療保障醫藥管理

第五章 醫療保障公共服務

第六章 監督管理

第七章 法律責任

第八章 附則



第一章 總則

第一條  為了規范醫療保障關系,健全多層次醫療保障體系,維護公民醫療保障合法權益,增進人民福祉,推進醫療保障事業高質量發展,推動健康江蘇建設,根據《中華人民共和國社會保險法》和國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、行政法規,結合本省實際,制定本條例。

第二條  本省行政區域內醫療保障的參?;I資、待遇支付、基金運行、醫藥管理、公共服務以及相關監督管理活動,適用本條例。

第三條  醫療保障事業應當以人民健康為中心,遵循覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的原則,堅持醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應、權利與義務相對應,增強公平性和均衡性。

第四條  本省建立健全以基本醫療保險為主體,大病醫療保險為補充,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業醫療保險、慈善醫療救助、醫療互助等其他醫療保障協調發展的多層次醫療保障體系。

第五條  公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。用人單位有保障職工參加職工基本醫療保險的義務。

用人單位和職工、城鄉居民應當依法繳納基本醫療保險費。

參加基本醫療保險的職工、城鄉居民,按照規定享受相應醫療保障待遇。

第六條  縣級以上地方人民政府應當加強對醫療保障工作的領導,將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃,建立健全醫療保障制度,加強醫療保障能力建設。

鄉鎮人民政府、街道辦事處應當按照規定做好醫療保障相關工作。

村(居)民委員會應當協助做好醫療保障相關工作。

第七條  醫療保障行政部門主管本行政區域內的醫療保障工作。醫療保障經辦機構按照規定職責,承擔醫療保障相關的具體事務。

衛生健康、財政、民政、稅務等有關部門在各自的職責范圍內,負責相關的醫療保障工作。

縣級以上地方人民政府應當建立醫療保障工作部門協同機制,加強統籌協調,研究解決重大問題,促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。

第八條 縣級以上地方人民政府及其有關部門制定醫療保障相關政策,應當依照法定權限和程序,科學進行評估論證,保障人民群眾的知情權、參與權、表達權和監督權。

第九條 醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫藥機構)等應當遵守醫療保障有關法律、法規,加強自我約束,誠信規范經營。

相關行業協會應當強化行業自律,推進行業規范和自我約束,促進行業健康發展。

第二章 醫療保障體系

第一節 基本醫療保險

第十條  基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

職工應當參加職工基本醫療保險。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員(以下統稱靈活就業人員)參加職工基本醫療保險。

未參加職工基本醫療保險的人員按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

參保人員不得重復參加基本醫療保險,不得重復享受基本醫療保險待遇。

第十一條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納,繳費基數按照社會保險繳費基數執行,繳費費率由統籌地區人民政府根據國家和省有關規定確定。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的繳費基數和繳費費率,按照省和統籌地區的規定執行。繳費費率的確定和調整,應當報省人民政府批準。

城鄉居民基本醫療保險費實行個人繳費和政府補貼相結合?;I資標準應當與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤,不得低于國家和省規定的最低標準,由統籌地區人民政府根據國家和省有關規定確定。

醫療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。

第十二條  參加基本醫療保險應當向當地醫療保障經辦機構申請辦理參保登記。

高等院校、職業院校(含技工院校)學生由學校統一辦理參保登記,個人繳費部分由學校代收代繳。被認定為資助參保救助對象、殘疾人的學生,可以選擇參加認定地基本醫療保險。

用人單位應當自成立之日起三十日內申請辦理參保登記。

第十三條  公安、司法行政、人力資源和社會保障、民政、衛生健康、教育、退役軍人事務部門和工會,應當依托省公共數據平臺,與醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構及時共享下列信息:

(一)公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷以及居住證辦理等信息;

(二)服刑人員服刑以及刑滿釋放等信息;

(三)領取失業保險金人員和退休人員等信息;

(四)醫療救助對象信息;

(五)在校學生學籍信息;

(六)其他與醫療保障相關的信息。

有關部門履行職責確需使用基本醫療保險參保信息的,醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當及時共享。

第十四條  用人單位應當按時足額向稅務機關為職工繳納基本醫療保險費,并對職工個人繳費實行代扣代繳,非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知職工本人。

靈活就業人員參加職工基本醫療保險的,應當按時向稅務機關繳納基本醫療保險費。

失業人員在領取失業保險金期間,參加職工基本醫療保險;應當繳納的基本醫療保險費,由社會保險經辦機構從失業保險基金中支付,個人不繳費。

城鄉居民基本醫療保險集中繳費期為每年的第四季度,參保人員應當在集中繳費期內一次性繳納下一年度的城鄉居民基本醫療保險費。城鄉居民在非集中繳費期繳納城鄉居民基本醫療保險費的,應當一次性足額繳納個人全年繳費部分。居住證持有人選擇參加居住地城鄉居民基本醫療保險的,按照當地城鄉居民相同標準繳費。

靈活就業人員和城鄉居民繳納基本醫療保險費后,在待遇享受期開始前重復繳費或者死亡的,終止相關參保關系的同時,本人、繼承人可以申請辦理退費。

第十五條  職工自用人單位為其足額繳納職工基本醫療保險費到賬的次日起,享受職工基本醫療保險待遇。

靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險的,在待遇享受等待期期滿后享受職工基本醫療保險待遇。

城鄉居民在集中繳費期按時繳納城鄉居民基本醫療保險費的,自下一年度1月1日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇;城鄉居民在非集中繳費期繳納城鄉居民基本醫療保險費的,在待遇享受等待期期滿后享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

本條第二款、第三款規定的待遇享受等待期不超過兩個月,具體時間由統籌地區醫療保障部門確定。新生兒、醫療救助對象等參加城鄉居民基本醫療保險,免除待遇享受等待期。

第十六條  參保人員按照國家、省和統籌地區的規定,享受住院、門診醫療費用報銷待遇。

符合基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等目錄(以下統稱基本醫療保險目錄)的醫療費用,由基本醫療保險基金支付。住院和門診醫療費用的起付標準、最高支付限額和支付比例,由統籌地區人民政府在國家和省規定的范圍內確定。

第十七條  職工依法辦理退休手續、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員達到國家規定的退休年齡時,參加職工基本醫療保險累計繳費年限(包含按照國家規定認可的視同繳費年限和實際繳費年限)男性滿二十五年、女性滿二十年的,按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇;未達到規定年限的,可以繼續按月繳費至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇,繼續繳費期間享受在職職工基本醫療保險待遇,也可以按照規定一次性繳納至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十八條  參加職工基本醫療保險的人員跨統籌地區就業,其職工基本醫療保險關系隨同轉移。省內各統籌地區互認并累計計算職工基本醫療保險繳費年限;在省外參加職工基本醫療保險的人員到本省統籌地區就業,其職工基本醫療保險繳費年限的認定和繳費年限計算,按照國家和省有關規定執行。

參保人員由城鄉居民基本醫療保險轉為職工基本醫療保險的,城鄉居民基本醫療保險的繳費年限可以通過補差或者折算的辦法,與職工基本醫療保險繳費年限合并計算。補差和折算的具體辦法,由統籌地區醫療保障行政部門按照國家和省有關規定制定。

參保人員在職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險之間轉換,退役軍人、高等院校和職業院校(含技工院校)畢業生等在退役、畢業等當年參加基本醫療保險,以及刑滿釋放人員在釋放當年參加基本醫療保險的,待遇銜接辦法由統籌地區醫療保障行政部門按照國家和省有關規定制定。

第十九條  參保人員出國定居、死亡的,醫療保障經辦機構應當按照規定及時終止參保關系。

職工基本醫療保險參保人員出國定居、死亡,參保關系終止的,本人、繼承人可以申請一次性支取個人賬戶余額。

第二節 大病醫療保險

第二十條  大病醫療保險包括職工大病保險和城鄉居民大病保險。

第二十一條  參加職工基本醫療保險的人員,按照規定參加職工大病保險。職工大病保險籌資標準和模式,由統籌地區人民政府按照國家和省有關規定確定。

第二十二條 城鄉居民大病保險資金從當年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中直接劃撥。城鄉居民大病保險籌資標準,由統籌地區人民政府按照國家和省有關規定,根據當地大病醫療費用等情況確定。

第二十三條  參保人員在一個結算年度內發生的住院、特殊病種門診等醫療費用中,符合基本醫療保險基金支付范圍的個人負擔費用超過大病醫療保險起付標準的部分,由大病醫療保險資金和個人按照規定比例共同承擔。

職工大病保險、城鄉居民大病保險的起付標準,由統籌地區醫療保障行政部門按照國家和省有關規定確定。城鄉居民大病保險的起付標準不高于上一年度統籌地區居民人均可支配收入的百分之五十。

第三節 醫療救助

第二十四條  縣級以上地方人民政府應當健全醫療救助制度,公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民,根據救助對象類別實施分類救助。

醫療救助對象包括:

(一)特困供養人員;

(二)最低生活保障家庭成員;

(三)困境兒童;

(四)符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象;

(五)享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工;

(六)設區的市、縣(市、區)總工會核定的特困職工;

(七)低保邊緣家庭成員;

(八)支出型困難家庭中的大重病患者;

(九)臨時救助對象中的大重病患者;

(十)省和設區的市人民政府規定的其他特殊困難人員。

嚴重精神障礙患者的醫療救助,按照《江蘇省精神衛生條例》和省有關規定執行。

第二十五條  縣級以上地方人民政府應當對醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予補貼,對其中的特困供養人員、最低生活保障家庭成員、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的二十世紀六十年代精減退職職工等全額資助參保。

縣級以上地方人民政府應當對醫療救助對象經過基本醫療保險、大病醫療保險保障后由個人負擔的符合規定的醫療費用給予補助。

第二十六條  醫療救助標準由設區的市人民政府按照國家和省有關規定,根據經濟社會發展水平、醫療救助基金籌集情況和醫療救助對象類別等確定。

第二十七條  縣級以上地方人民政府應當建立健全疾病應急救助制度,對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。發生的急救費用由疾病應急救助基金按照規定支付。

第四節 其他醫療保障

第二十八條  鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險。用人單位為職工繳納的補充醫療保險費不超過職工工資總額百分之五的部分,按照規定在計算應納稅所得額時準予扣除。

本省按照國家規定建立公務員醫療補助制度。

第二十九條  本省積極發展商業醫療保險,滿足人民群眾多元醫療保障需求。鼓勵個人購買商業醫療保險。鼓勵用人單位為職工購買商業醫療保險。

引導和支持商業保險公司開發面向所有基本醫療保險參保人員,不設置健康狀況、既往病史等限制投保條件,保費與個人疾病風險脫鉤,體現普惠公益導向和便捷理賠原則,與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。

職工基本醫療保險參保人員可以使用個人賬戶余額購買符合本條第二款規定的商業醫療保險產品。

第三十條  支持醫療互助有序規范發展。鼓勵工會等群團組織開展醫療互助。

鼓勵和引導社會力量通過捐贈、設立基金、志愿服務等方式開展慈善醫療救助。

第三十一條  本省建立罕見病用藥保障機制。罕見病用藥保障資金實行省級統籌、單獨籌資,建立由政府主導、市場主體和社會慈善組織等參與的多渠道籌資機制。罕見病用藥保障資金納入省財政社保專戶管理,??顚S?,獨立核算。

罕見病用藥保障范圍由省醫療保障行政部門根據國家罕見病目錄,對藥品有效性等進行專家論證,并開展價格談判后確定。

罕見病用藥保障由省醫療保障經辦機構協同具備罕見病診斷和治療條件的定點醫療機構實施。符合罕見病用藥保障規定的參保人員,按照省有關規定享受用藥治療和待遇保障服務。

第三十二條  本省按照國家規定建立健全突發疫情等重大緊急情況下醫療救治的醫保支付政策以及費用保障機制,統籌使用基本醫療保險基金和公共衛生服務資金,適應重大突發疫情情況下先行救治患者的需要。

第三十三條  本省實行長期護理保險制度,建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制,為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金、服務保障。

省和設區的市人民政府應當完善長期護理保險的資金籌集、失能評估、保障范圍、待遇支付、監督管理等制度,綜合考慮經濟發展水平、資金籌集能力和保障需求等因素,擴大參保對象范圍,合理調整保障標準。

省和設區的市人民政府應當做好長期護理保險與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。

第三章 醫療保障基金

第三十四條  醫療保障基金包括基本醫療保險基金、醫療救助基金等。

醫療保障基金應當執行國家統一的會計制度、財務制度和基金預決算制度,存入財政專戶,??顚S?。

醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍和省規定的支付項目、標準,任何組織和個人不得侵占、挪用。

第三十五條  稅務機關應當依法按時足額征收用人單位和職工個人應當繳納的基本醫療保險費,按照規定征收城鄉居民基本醫療保險費。

第三十六條  基本醫療保險實行市級統籌,通過預算實現基本醫療保險基金收支平衡。統籌地區醫療保障行政部門根據以收定支、收支平衡、略有結余的原則,健全完善基本醫療保險基金總額管理制度。

本省加快推進基本醫療保險省級統籌,逐步實現繳費費率、繳費標準和保障待遇等全省統一。

第三十七條  本省建立基本醫療保險基金運行風險預警、風險管控和重大風險應對機制。

統籌地區人民政府在基本醫療保險基金出現運行風險時,通過提高籌資水平、調整待遇政策等方式,保證基本醫療保險基金收支平衡;在基本醫療保險基金出現支付不足時給予補貼,保障基本醫療保險基金穩健運行。

第三十八條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)國家規定不予支付的其他費用。

醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用由基本醫療保險基金先行支付?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

第三十九條  醫療救助基金通過財政預算、福利彩票公益金地方留成部分、社會捐贈等多渠道籌集,實行專項管理、專賬核算。

第四十條  醫療保障經辦機構應當定期向社會公布參加基本醫療保險情況以及醫療保障基金的收入、支出、結余等情況,接受社會監督。

第四章 醫療保障醫藥管理

第四十一條  基本醫療保險按照國家規定實行醫藥機構定點管理。

醫療保障經辦機構受理醫藥機構定點申請后,應當組織評估,經評估符合規定條件并協商談判達成一致的,簽訂醫療保障服務協議(以下簡稱醫保協議),確定為定點醫藥機構。定點醫藥機構名單應當及時向社會公布。

經批準開展互聯網醫藥服務的實體定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂補充協議后,其提供的網上醫藥服務所產生的費用符合基本醫療保險基金支付范圍的,由基本醫療保險基金按照規定支付。

醫療保障行政部門應當完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。對不再符合定點醫藥機構條件、嚴重違反醫保協議或者發生重大違法違規行為等的醫藥機構,醫療保障經辦機構應當及時解除醫保協議、依法處理。

醫療保障行政部門應當加強對醫保協議訂立、履行等情況的監督。

第四十二條  定點醫藥機構按照醫保協議提供醫藥服務后,醫療保障經辦機構應當及時結算并撥付應由醫療保障基金支付的費用。

對醫療保障經辦機構違反醫保協議或者違法實施管理的行為,定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。

第四十三條  定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度,由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作,組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓,定期檢查本單位醫療保障基金使用情況,及時糾正醫療保障基金使用不合法、不規范的行為,確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。

定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據,向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。

醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構醫療保障基金使用管理工作的指導。

第四十四條  定點醫療機構應當規范執行基本醫療保險藥品等目錄。國家藥品目錄發布后,定點醫療機構應當在一個月內將國家談判藥品按需納入藥品采購目錄范圍。

定點醫療機構應當按照規定提供醫藥服務,執行實名就醫和購藥管理規定,合理診療、合理收費,優先配備、使用列入基本醫療保險目錄的藥品和醫用耗材,控制患者自費比例,提高醫療保障基金使用效率。

除急診、搶救等特殊情形外,定點醫療機構提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的,應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。

定點醫療機構應當按照國家和省有關規定對醫療檢查檢驗結果實行互認與共享。

定點醫療機構不得以醫保支付政策為由拒收患者,不得將違反醫療保障基金支付政策和醫保協議而被醫療保障經辦機構不予支付的費用、按照醫保協議被扣除的質量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。

第四十五條 定點醫療機構不得實施下列行為:

(一)分解住院、掛床住院;

(二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

(五)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥;

(六)高套病種編碼,轉嫁住院費用;

(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第四十六條  定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全指導、基本醫療保險目錄藥品銷售、醫保費用結算等服務,真實記錄藥品進貨、銷售、儲存情況。

定點零售藥店不得以藥換藥、以藥換物,不得誘導、協助他人冒名或者虛假購藥,不得為非定點零售藥店提供醫保費用結算服務。

第四十七條  醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體協商機制,合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限。

第四十八條  任何組織和個人不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物,或者獲得其他非法利益。定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會獲得非法利益提供便利。

禁止冒名使用他人的醫療保障憑證。禁止將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。

第四十九條  本省實行基本醫療保險基金總額管理下按病種付費為主的多元復合醫保支付方式,建立健全支付方式考核評估、監測機制。

本省按照國家規定對緊密型醫療衛生共同體實施按總額付費,加強監督考核,實行結余留用、合理超支分擔。

本省實行不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策,適當向基層醫療衛生機構傾斜,引導患者分級就診、有序轉診。

第五十條 本省支持和促進中醫藥傳承創新發展。統籌地區醫療保障行政部門應當及時將符合條件的中醫醫療機構納入醫療保障定點范圍,將符合條件的中醫診療項目、中藥飲片和醫療機構中藥制劑納入基本醫療保險基金支付范圍,探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。

第五十一條 本省建立健全以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。

省醫療保障行政部門建立全省統一的藥品、醫用耗材陽光采購監管平臺。公立醫療機構使用藥品、醫用耗材應當按照規定通過陽光采購監管平臺公開交易,不得違反規定線下采購、線下議價,不得虛構采購數據。醫療保障行政部門應當加強陽光采購監管平臺交易管理,具體辦法由省醫療保障行政部門制定。

藥品、醫用耗材集中帶量采購堅持需求導向、質量優先、招采合一、量價掛鉤。公立醫療機構應當參加集中帶量采購,執行采購結果,優先使用中選藥品和醫用耗材。非公立醫療機構、有條件的定點零售藥店可以參加集中帶量采購。

醫藥企業應當保證產品質量和供應,醫藥機構應當按照約定據實及時結算貨款。醫藥企業在醫藥購銷中,不得有提供虛假材料、虛假報價、串通報價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購秩序的行為。

第五十二條  本省建立健全適應經濟社會發展、充分發揮政府作用、醫療機構積極參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制,堅持公立醫療機構公益屬性,減輕人民群眾醫藥費用負擔。

省醫療保障行政部門應當規范醫療服務價格項目管理,建立靈敏有度的價格動態調整機制,發揮價格合理補償功能,建立價格成本調查、價格監測和信息發布機制。

醫療機構應當執行醫療服務價格政策,依法公示收費標準。

第五章 醫療保障公共服務

第五十三條  本省建立健全全省統一的醫療保障公共服務體系,配備與服務的參保人員數量相匹配的專業化、職業化人員,實現省、設區的市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)醫療保障公共服務全覆蓋。

全省實行統一的醫療保障公共服務事項清單和服務指南,并且向社會公開。

醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構與人力資源和社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當加強協作,通過信息互通、數據共享等方式,實現基本醫療保險、社會保險參保登記等服務事項一站辦理、聯合辦理。

第五十四條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當會同有關部門,在各級政務服務中心設立醫療保障服務窗口,提供一站式醫療保障公共服務;建立鄉鎮(街道)、村(社區)基層醫療保障公共服務站點,提供便利可及的醫療保障公共服務。

醫療保障公共服務應當推行新型服務方式,運用互聯網、大數據、人工智能等數字技術,實現服務事項網上辦理;同步提供傳統服務方式,加強適老化和無障礙設施建設,滿足多樣化辦事需求。

第五十五條  醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度,提供參保登記、權益記錄、待遇支付、醫療保險關系轉移接續辦理、基金撥付等醫療保障公共服務,做好協議管理、費用監控、稽查審核和結算管理等工作。

第五十六條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當建立健全基本醫療保險、大病醫療保險、醫療救助等相銜接的醫療費用一單制直接結算機制。

參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用中應當由醫療保障基金支付的部分,由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算;有其他特殊情況的,參保人員可以向醫療保障經辦機構申請手工、零星報銷。

第五十七條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當優化異地就醫公共服務,簡化異地就醫備案手續,推進承諾制備案、多地備案,擴展異地就醫聯網定點醫藥機構數量;落實異地就醫結算,將特殊病種門診、慢性病門診逐步納入異地就醫直接結算范圍,為參保人員在參保地和備案地定點醫藥機構就醫提供門診、住院、購藥等雙向直接結算服務。

財政部門和醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當按照規定,及時預付和清算異地就醫結算資金。

第五十八條  醫療保障經辦機構應當健全完善檔案管理制度,妥善保管與醫療保障基金收支相關的登記、申報、支付結算等檔案和憑證。

用人單位有權查詢單位繳費記錄,參保人員有權查詢本人權益記錄,可以要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢等相關服務。

第五十九條  省醫療保障行政部門按照全國統一的技術標準和規范,建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統。定點醫藥機構有關信息系統應當與省醫療保障信息系統有效對接,使用國家統一的醫療保障信息業務編碼。

省醫療保障、財政、衛生健康等部門應當推廣電子憑證、電子票據的應用,建立全省統一的處方流轉平臺,為參保人員提供精準、規范、便利的就醫購藥服務。

第六章 監督管理

第六十條  縣級以上地方人民政府應當健全完善醫療保障基金監督管理機制,根據履行維護醫療保障基金安全職責的需要,加強執法隊伍和能力建設。醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。

醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素,確定檢查重點,組織開展專項檢查。

第六十一條  醫療保障行政部門應當對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、有關醫藥企業、用人單位和個人遵守醫療保障法律、法規情況開展監督檢查,對與醫療保障基金支付范圍相關的醫療服務行為和醫療費用加強監督管理,規范醫療保障經辦業務,依法查處違法使用醫療保障基金的行為。

稅務機關應當加強對用人單位繳費情況的檢查。公安、人力資源和社會保障、衛生健康、市場監管等部門按照各自職責,做好相關監督管理工作。

財政部門、審計機關按照各自職責,依法對醫療保障基金的收支、管理等情況實施監督。

醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構使用醫療保障基金的稽查審核,發現被檢查對象存在違反醫保協議行為的,按照醫保協議予以處理。

相關部門和單位應當分工協作、相互配合,建立溝通協調、案件移送等機制,共同做好監督管理工作。

第六十二條  醫療保障等行政部門實施監督檢查可以采取下列措施:

(一)進入現場檢查;

(二)詢問有關人員;

(三)要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料,并且作出解釋和說明;

(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料;

(五)對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;

(六)聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查;

(七)法律、法規規定的其他措施。

第六十三條 定點醫藥機構應當按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息,配合醫療保障等行政部門的監督檢查,如實提供有關情況。

第六十四條  鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障的社會監督。醫療保障行政部門可以聘請社會監督員,參與醫療保障基金監督工作。

任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。

醫療保障行政部門應當暢通舉報、投訴渠道,依法及時處理有關舉報、投訴,并對舉報人的信息保密;對查證屬實的舉報,按照國家和省有關規定給予舉報人獎勵。

第六十五條  定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的,在調查期間,醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施,防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的,經醫療保障行政部門主要負責人批準,醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停其醫療保障基金結算。

參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的,醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停其醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用,由參保人員全額墊付。經調查核實,屬于騙取醫療保障基金支出的,暫停聯網結算期間發生的醫療費用,由參保人員負擔;不屬于騙取醫療保障基金情形的,參保人員按照規定向醫療保障經辦機構申請手工報銷。

第六十六條  醫療保障行政部門發現侵占、挪用醫療保障基金或者騙取醫療保障基金支出等情形的,應當及時向本級人民政府和上一級醫療保障行政部門書面報告。

第六十七條  醫療保障行政部門應當加強對異地就醫醫療費用的監督管理,建立異地就醫醫療費用聯查互審、舉報線索協同互查等合作機制。

第六十八條  省醫療保障行政部門應當依法建立健全醫療保障信用評價體系,根據信用評價結果實施分級分類監督管理。

醫療保障行政部門應當按照國家和省有關規定,將醫療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統,依法實施守信激勵和失信約束。

第七章 法律責任

第六十九條  對違反本條例規定的行為,法律、行政法規已有處罰規定的,從其規定。

第七十條  醫療保障等行政部門工作人員在工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。

醫療保障經辦機構未按照本條例規定履行職責的,由醫療保障行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第七十一條  侵占、挪用醫療保障基金的,由醫療保障等行政部門依法責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第七十二條  用人單位不辦理基本醫療保險登記的,由醫療保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的,對用人單位處應繳基本醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一千元以上三千元以下的罰款。

用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的,由稅務機關責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由有關主管部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍不繳納基本醫療保險費的,自欠繳之日的下個月起,其參保人員應當享受的職工基本醫療保險待遇由用人單位承擔。

第七十三條  定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;造成醫療保障基金損失的,依法責令退回,處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的,依法責令定點醫藥機構暫停相關責任部門六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:

(一)分解住院、掛床住院;

(二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

(三)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,以藥換物;

(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物,或者獲得其他非法利益提供便利;

(六)為非定點醫藥機構提供醫保費用結算服務;

(七)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

(八)高套病種編碼,轉嫁住院費用;

(九)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

第七十四條  定點醫藥機構有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;拒不改正的,依法處二萬元以上五萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規的,由有關主管部門依法處理:

(一)未建立醫療保障基金使用內部管理制度,或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作;

(二)未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料;

(三)未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據;

(四)未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息;

(五)未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息;

(六)除急診、搶救等特殊情形外,未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務;

(七)定點醫療機構以醫保支付政策為由拒收患者;

(八)拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。

第七十五條定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格:

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

(三)虛構醫藥服務項目;

(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的,實施本條例第七十三條規定行為之一,造成醫療保障基金損失的,按照本條規定處理。

第七十六條  定點醫藥機構違反本條例規定,造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的,其法定代表人、實際控制人或者主要負責人五年內禁止從事定點醫藥機構管理活動,由有關部門依法給予處分。

第七十七條 個人有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算三個月至十二個月:

(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

(二)重復享受醫療保障待遇;

(三)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物,或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的,有下列情形之一的,除依照前款規定處理外,由醫療保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款:

(一)實施前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失;

(二)使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥;

(三)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出。

第七十八條 醫藥企業、用人單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

受委托承擔醫療保障經辦業務的商業保險機構和社會組織,有前款規定行為的,由醫療保障行政部門依照前款規定處理,并可以解除委托服務協議。

第七十九條 公立醫療機構違反本條例第五十一條第二款規定,線下采購、線下議價,或者虛構采購數據的,由省醫療保障行政部門責令改正,并可以約談有關負責人;拒不改正的,由有關主管部門依法處理。

醫藥企業違反本條例第五十一條第四款規定,未能保證產品質量和供應,或者在醫藥購銷中有提供虛假材料、虛假報價、串通報價、不按合同約定供貨和配送、賄賂等擾亂采購秩序行為的,由省醫療保障行政部門根據其違規情形,按照國家有關規定采取提醒告誡,提示風險,限制或者中止掛網、投標或者配送資格等處置措施。

第八十條  退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第八章 附則

第八十一條 生育保險按照國家和省有關規定與職工基本醫療保險合并實施。

第八十二條  軍人以及軍隊相關人員的醫療保障按照國家有關規定執行。

殘疾退役軍人等人員的醫療保障,國家和省另有規定的,從其規定。

    第八十三條 本條例自2023年6月1日起施行。
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